Operadoras de planos de saúde enviam contratos irregulares aos médicos

agosto 4, 2016

Reunião na APM alertou para o assunto

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Apesar de a Agência Nacional de Saúde Suplementar ter autorizado um reajuste de até 13,57% nas mensalidades dos planos de saúde individuais, e de os planos coletivos por adesão terem aumentado em cerca de 20% este ano, as operadoras chegam a oferecer 2,13% de reajuste para os procedimentos médicos, ou seja, apenas 20% do valor do IPCA, considerando o índice de 10,67% acumulado em 2015.

Este é apenas um dos desrespeitos das empresas aos seus prestadores de serviços, que convivem diariamente com outras cláusulas leoninas, como a oferta de pacotes para o pagamento de consultas e procedimentos, a redução dos índices de reajuste por conta de fator de qualidade, por problemas financeiros da operadora ou simplesmente se não houver solicitação, e até mesmo a inexistência de cláusula de reajuste nos contratos, com periodicidade, conforme determina a Lei 13.003/14.

Por outro lado, as operadoras também desrespeitam os pacientes diariamente, ofertando redes credenciadas cada vez menores, o que dificulta o acesso da população a consultas, exames, cirurgias etc., sem contar as negativas de coberturas, que engrossam cada vez mais as estatísticas de processos judiciais contra planos de saúde e as reclamações em órgãos de proteção ao consumidor.

Todos esses pontos foram apresentados em reunião da Comissão Estadual de Negociação – formada pela Associação Paulista de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Sindicato dos Médicos de São Paulo, com apoio da Academia de Medicina de São Paulo, das sociedades de especialidades e Regionais da APM – na segunda-feira (25 de julho), na sede da APM.

O levantamento das cláusulas inaceitáveis e em desacordo com a Lei 13.003/14 foi feito a partir de contratos de 14 operadoras recebidos pela Defesa Profissional da APM.

"Esta é apenas uma amostra das condições que os médicos são submetidos pelos planos de saúde, não contempla toda a gama de contratos. Sabemos que uma mesma operadora possui contratos diferentes para os prestadores, por exemplo para os que atuam como pessoa física ou jurídica”, declara o assessor da Diretoria da APM, Marcos Pimenta.

Florisval Meinão, presidente da APM, informa que a ANS foi notificada sobre as cláusulas em desacordo e se comprometeu tomar as devidas providências. Nos contratos da Apas e Amico Saúde (Grupo Amil), por exemplo, não foram encontradas cláusulas sobre reajuste e sua periodicidade.

Entretanto, a ANS considera válidas cláusulas impondo frações de índices como reajuste, a exemplo do que fez a Sabesprev, Porto Seguro, Notredame/Intermédica, Mediservice, Gama, Cassi, Bradesco, SulAmérica, Gama, Assefaz, Cabesp e Caixa, entre outros.

"A ANS entende que, mesmo com a fração de índice, houve reajuste e, se o médico assinou o contrato com a operadora, aceitou os termos, e alega não ter como interferir. Por isso fazemos o apelo de que o médico não aceite contratos com cláusulas prejudiciais a ele e, em caso de dúvidas, encaminhe a minuta para avaliação da Defesa Profissional da APM. Temos todo o cuidado de preservar o nome dos médicos nos contratos, de maneira a não expô-los diante das operadoras”, afirma Meinão.

Muitas vezes, as operadoras de planos de saúde pressionam os médicos para que aceitem os contratos, conforme denunciado na reunião. A Porto Seguro, por exemplo, possui todo o sistema de faturamento on-line, e enquanto o médico não aceita o contrato enviado, não consegue enviar seu faturamento do mês.

Marun David Cury, diretor adjunto de Defesa Profissional da APM, esclarece que durante as reuniões de negociação com as empresas, os representantes se comprometem a estudar as exigências apresentadas e adequar os contratos. "Porém, na prática, vemos que ‘no varejo’ eles agem diferente.”

"Em alguns casos, não podemos contestar a legalidade das cláusulas, mas sim sua moralidade”, finaliza João Sobreira de Moura Neto, diretor de Defesa Profissional da APM. O detalhamento de todas as cláusulas inadequadas encontradas nos contratos entre médicos e planos de saúde será publicado na matéria de capa da edição de agosto da Revista da APM.
Conheça alguns exemplos abaixo:

Apas e Amico Saúde (Grupo Amil)
Não identificada cláusula de periodicidade e índice de reajuste.

Assefaz
II – Para os casos em que a CONTRATADA recebeu o reajuste na recontratualização, será aplicado 80% (oitenta por cento) do IPCA proporcional à data do último reajuste, na data de aniversário do contrato.

Bradesco Saúde

Cabesp

Caixa

Cassi

Gama

Mediservice

Notredame/Intermédica
3.11. Na hipótese de não haver acordo entre as PARTES até o termo final do período de negociação, para efetivação do reajuste e/ou correção, aplicar-se-a o reajuste e/ou correção de 40% (quarenta por cento) do índice "A", de forma não cumulativa com qualquer outro índice ou reajuste.

A = percentual variação anual = (IPCA + IGPM + INPC) / 3

3.12. Anualmente, serão apurados todos os valores antecipados ou concedidos a título de reajustes e/ou correções, que poderão ser abatidos dos reajustes anuais apurados nos termos do presente instrumento.

Porto Seguro