A rivaroxabana é a primeira droga para esse tipo de tratamento descoberta em décadas. Com menos efeitos colaterais que a substância atualmente utilizada, promete ajudar na redução de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com fibrilação atrial.
O estudo Rocket AF, realizado por diferentes laboratórios da indústria farmacêutica e publicado no periódico especializado The New England Journal of Medicine, comprovou que o anticoagulante rivaroxabana é tão eficaz na redução da taxa de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) isquêmicos em pacientes com fibrilação atrial quanto a warfarina, substância utilizada atualmente. Caracterizada por ser uma droga de fácil administração, a nova substância renova a esperança de pacientes da enfermidade, que dependem dos remédios inibidores de trombos por toda a vida.
A análise, realizada com 14.264 mil pacientes portadores de fibrilação atrial não valvular e com grandes riscos de desenvolver um AVC, administrou uma dose diária de 20mg da rivaroxabana e buscou entender se a eficácia da substância era inferior à da warfarina na prevenção da doença em pacientes com fibrilação atrial. A primeira análise foi feita com 429 pessoas: 188 que tomaram a rivaroxabana e 241, a warfarina. Para confirmar os resultados, a análise foi repetida: desta vez, 269 pacientes foram tratados com a nova substância e 306, com a antiga.
Conforme o estudo, os sangramentos clinicamente relevantes ocorreram em 1.475 pessoas que tomaram a rivaroxabana e em 1.449 tratadas com a warfarina. A ocorrência de hemorragias intracranianas foi de 0,5% entre os pacientes tratados com a rivaroxabana, contra 0,7% dos que receberam a warfarina. Nos casos de hemorragia fatal, os resultados foram semelhantes. Assim, a diferença entre os efeitos dos dois medicamentos não foi considerada expressiva pelos pesquisadores – restando, então, a comparação entre a facilidade de uso de cada droga e os eventuais efeitos colaterais do tratamento.
O estudo conclui que, no tratamento da fibrilação atrial e na prevenção de AVCs e embolias sistêmicas, não houve diferença significativa entre os grupos tratados com as duas substâncias. “A rivaroxabana, porém, é mais fácil de usar e ainda conta com uma melhora na taxa de sangramento no cérebro e nas hemorragias fatais”, acredita o chefe da pesquisa, o cardiologista Manesh Patel.
Defesa
Para entender a ação dos medicamentos, é importante saber como são formados os trombos. De acordo com o hematologista do Centro de Câncer de Brasília (Cettro) Jorge Vaz, a coagulação é o resultado da ação de dois sistemas independentes, mas que agem de maneira integrada. Ele explica que de um lado estão as plaquetas (células da coagulação) e, do outro, uma rede de proteínas denominada cascata de coagulação. Essas proteínas são chamadas de fatores de coagulação e identificadas com os numerais 1 a 13. “Uma parte bem significativa desses fatores é produzida no fígado e depende da ação da vitamina K”, diz. A warfarina é uma droga anticoagulante que age diretamente no fígado inibindo a formação desses fatores.
Segundo o especialista, em várias situações clínicas é necessário inibir a coagulação, como nos casos de enfarte cardíaco, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa. “Quando os pacientes estão hospitalizados, eles são medicados com a substância heparina, droga injetável que age diretamente sobre os fatores da coagulação e não no fígado”, descreve. Esse medicamento, entretanto, só existe na forma injetável, sendo pouco prático para o paciente utilizá-lo em casa, sem contar o alto custo do remédio – cerca de R$ 2 mil por mês. Já a warfarina, além de eficaz, é administrada por via oral e muito barata (aproximadamente R$ 10 por mês).
A warfarina, contudo, é inconveniente, pois não existe dosagem preestabelecida para todos os pacientes – depende de análises contínuas para a definição do tratamento. Vaz conta que isso se deve ao fato de a prescrição sofrer a influência do metabolismo no fígado; ou seja, a pessoa inicia o tratamento com uma pequena dosagem e de tempos em tempos é submetido a um exame chamado tempo de protrombina (obtido por amostra de sangue), para que sejam realizados os ajustes. “Um paciente que precisa tomar o medicamento por toda a vida terá que passar por esse exame durante todo esse tempo”, diz.
Maurício Scanavacca, cardiologista do Grupo de Arritmias Cardíacas do Instituto do Coração de São Paulo (HC-FMUSP), conta que a warfarina tem uma faixa terapêutica relativamente estreita, o que significa que o benefício em evitar as embolias fica relativamente próximo do risco de sangramento. “Assim, é comum um mesmo paciente tomando dose fixa do medicamento ter variações no seu nível de coagulação”, afirma. Por isso é necessária a monitoração frequente do índice de coagulação, avaliado de forma prática pela análise do índice normalizado internacional (INR) do tempo de protrombina (índice que orienta o médico em relação à efetividade terapêutica da warfarina e aos níveis que apontam o risco de hemorragias).
Jorge Vaz considera que a frequência de exames pode comprometer a qualidade de vida do paciente. É aí que entra a rivaroxabana, que tem eficácia semelhante à da heparina (e um pouco superior à da warfarina), mas com a vantagem de ser administrada oralmente. A dose, nesse caso, é calculada de acordo com o peso. “A desvantagem aqui é o valor. Ainda que não saibamos ao certo quanto vai custar, já especulamos que o preço será alto.”
Alvo específico
A rivaroxabana é uma molécula sintética que, após administração oral, bloqueia especificamente o sítio ativo do fator Xa, responsável pela amplificação da cascata de coagulação. Maurício Scanavacca explica que o fator X é um componente central na sequência de fenômenos responsáveis pela coagulação. Uma vez ativado (fator Xa), promove a conversão da protrombina (fator II) em trombina e essa transforma o fibrinogênio em fibrina, dando origem ao trombo. “Para se ter uma ideia da intensidade de seu efeito, cada molécula de fator Xa catalisa a formação de mil moléculas de trombina”, mensura.
O responsável pelo Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC/DECAGE), Roberto Dischinger Miranda, entende que o efeito clínico dos dois medicamentos (a rivaroxabana e a warfarina) é o mesmo, mas o mecanismo pelo qual eles agem é diferente. “A principal diferença é que o anticoagulante mais novo dispensa a necessidade de fazer controle periódico do seu efeito”, salienta.
Ele destaca que qualquer medicamento novo tem como potenciais desvantagens um custo mais elevado e a possibilidade de surgirem efeitos colaterais que não foram vistos nos estudos clínicos (por serem pouco frequentes). Ele reconhece, contudo, que, após várias décadas sem alternativas novas para o tratamento anticoagulante oral em pacientes portadores de fibrilação atrial, o fato de surgirem alternativas eficazes está sendo muito bem-visto pelos médicos. “Acredito que isso irá possibilitar o tratamento de um número maior de pacientes”, conclui.
Diferenças
É muito comum a utilização dos nomes coagulação, trombo e embolia como sinônimos, mas isso está errado. A primeira é um mecanismo para estancar um sangramento. A segunda é quando o sangue coagula em um certo ponto, por exemplo uma veia, e o obstrui. Já a embolia é caracterizada quando o trombo se desprende e “caminha” pelo organismo.
Exposto a riscos
Como ocorre com o uso de qualquer anticoagulante, a diminuição da capacidade de coagulação do sangue aumenta o risco de sangramentos espontâneos ou provocados por traumas. Os sangramentos podem ocorrer em qualquer local e variam em intensidade, desde simples equimoses, hematomas e sangramento nasal até hemo
